| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 25-3-1919 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Sampers (echtgenote van Pierre Alexandre Lagneau) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Anna |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 24-12-1889 |
| 8. | Geboorteplaats: | Linne (Limburg) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 10. | Burgerlijke Staat (Veranderingen en hare Dagteekening): | Belgische door huwelijk |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Kerkstraat 48 (bij Tr. Brasse) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 20-1-1919 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Winchmore Hill (Arundel Gardens 8, Engeland) |
| 18. | Dagteekening en Jaar van het Overlijden: | Doorgehaald in 1920 als zijnde verttrokken naar België. |